Entrena Ureña, Laura; Fernández Jiménez, Dolores; Delgado García, Alicia.

Introducción

El embarazo es un estado fisiológico de hipercoagulabilidad con un complejo equilibrio entre los riesgos trombóticos y hemorrágicos desde la implantación hasta el parto. Todos los antecedentes clásicos de la triada de Virchow sobre la trombosis estarán presentes a lo largo del mismo: Estasis venoso (por los cambios hormonales y el útero grávido), lesión endotelial (durante la implantación y el parto) e hipercoagulabilidad (aumento progresivo de los factores II? Yo creo que el II no sube en el embarazo, sube el fibrinógeno y el Willebrand, VII, VIII y X, supresión de la fibrinólisis por disminución de la proteína S y resistencia a la proteína C activada).

Una trombofilia se define como un trastorno de la hemostasia que predispone a una persona a un evento trombótico. Los datos sugieren que al menos el 50% de los casos de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en mujeres embarazadas se asocian con trombofilia. La trombofilia hereditaria y/o adquirida se ha asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo materno y resultados adversos del embarazo, como pérdidas recurrentes, muerte fetal, preeclampsia-eclampsia, retraso del crecimiento intraútero y el abruptio placentae. Aunque existe controversia con respecto a estas últimas asociaciones, es lógico pensar que las trombofilias podrían aumentar el riesgo de complicaciones vasculares gestacionales, ya que sabemos que se requiere una circulación placentaria satisfactoria para el desarrollo exitoso del embarazo y que la perfusión placentaria inadecuada puede reflejar eventos microtrombóticos, que conducirían a una reducción de la invasión del trofoblasto e hipoxia crónica.

En la práctica clínica diaria es habitual que acudan a la consulta mujeres con estas complicaciones, planteándonos un dilema diagnostico-terapéutico: a quién hacer el estudio de trombofilia y a quién administrar tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y/o ácido acetil salicílico (AAS).

Actualmente sigue existiendo falta de consenso ante la falta de evidencia, debida a la escasez de estudios rigurosos, a lo que contribuye que el embarazo sea un criterio de exclusión para muchos ensayos clínicos. Por eso la mayoría de las guías y recomendaciones se basan en estudio observacionales o recomendaciones de expertos.

Cribado de trombofilias hereditarias y adquiridas en el embarazo y en las complicaciones vasculares obstétricas:

Aunque la ETV es una de las principales causas de muerte relacionada con el embarazo, debido a su baja incidencia, aproximadamente 2 por cada 1000 embarazos, la detección universal en mujeres embarazadas no está indicada. Ocurre igual en paciente sometidas a técnicas de reproducción como la fecundación in vitro (FIV) donde el riesgo es 10 veces superior y hasta 100 veces superior si se desarrolla un síndrome de hiperestimulación ovárica.

La detección de trombofilias hereditarias y adquiridas debe considerarse en mujeres con antecedentes de ETV idiopática, recurrente, asociada al uso de anticonceptivos estrogénicos, en embarazo, con antecedentes personales de trombosis asociados con un factor de riesgo (como fracturas, cirugía o inmovilización prolongada) y en aquellas con algún familiar de primer grado con una trombofilia conocida.

Por otro lado, el despistaje de Síndrome antifosfolípido (SAF) también debe valorarse en casos de complicaciones gestacionales vasculares que sean criterio clínico de SAF:

• Una o más muertes inexplicadas de un feto morfológicamente normal después de la 10ª semana de gestación.
• Uno o más partos pretérmino antes de la semana 34 de un neonato morfológicamente normal debido a una eclampsia o preeclamsia severa o datos de insuficiencia placentaria
• Tres o más abortos espontáneos consecutivos sin causa antes de la semana 10, habiéndose excluido causas anatómicas u hormonales maternas y causas cromosómicas de ambos

Aunque la indicación del estudio en estos casos es clara, sigue existiendo controversia en mujeres con resultados adversos en el embarazo. Los diferentes estudios en su mayoría no son concluyentes para sugerir la asociación causal entre las trombofilias hereditarias y estas afecciones, y tampoco se ha demostrado claramente que el tratamiento mejore los resultados en la mayoría de las circunstancias.

En los pacientes seleccionados, el estudio básico de trombofilia debe incluir la Resistencia a la Proteína C activada (RPCa), Factor V Leiden (FVL), la mutación del gen de la Protrombina (PT), Antitrombina (AT), Proteína C (PC), Proteína S (PS), Anticuerpos antifosfolípido (AAF): Anticoagulante lúpico (AL), Anticuerpos anticardiolipina (ACA) y anti Beta 2 Glicoproteína (GPI) IgM e IgG. Existen otras determinaciones como otras mutaciones en el Factor V, mutaciones en el inhibidor del plasminógeno activado (PAI-1), proteína Z, niveles de homocisteína y FVIII y disfibrinogenemias que no se indican actualmente.

Las pruebas deben realizarse al menos 6 semanas después del evento trombótico (recomendable 12 semanas después), después de la completar la terapia de anticoagulación, e idealmente no durante el embarazo o mientras esté en terapia hormonal (a excepción de los análisis genéticos que pueden realizarse en cualquier momento).

Tabla I. Riesgo de ETV según Trombofilia

Tabla II. Asociación entre trombofilia hereditaria y complicaciones gestacionales.

Tromboprofilaxis en el embarazo y parto:

La tromboprofilaxis de la ETV durante el embarazo se realiza con medidas físicas y farmacológicas, siendo la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) (Tabla III) el anticoagulante de elección junto con el ácido Acetil Salicílico (dosis habituales de 100mg/día) en los casos de SAF. Cuando se usa HBPM no es imprescindible la monitorización sistemática de la actividad de anti-Xa, aunque en función de la disponibilidad se valorará su determinación en mujeres con insuficiencia renal, pesos extremos o alto riesgo trombótico.

Las últimas guías con la ACCP, Chest 2012 y la RCOG 2015 dan diferentes recomendaciones para el manejo de ETEV en el embarazo, y aunque no siempre dan respuesta a todos los problemas que se plantean en la práctica

clínica diaria, pueden servir de orientación. Nuestra actuación se basa en las recomendaciones del grupo de trombosis en el ámbito de la mujer (TEAM) y el grupo de Profilaxis del Tromboembolismo Gestacional (PROTEGES), ambos de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH) y que en algunos casos también coinciden con la ACCP y RCOG.

Indicaciones de tromboprofilaxis en el embarazo:

• Con antecedentes de ETV con o sin trombofilia, asociada o no a embarazo previo o tratamiento hormonal: HBPM a dosis profilácticas o intermedias antenatal y en

• En trombofilia asintomática:

• FVL o mutación de la protrombina homocigoto y dobles heterocigotos: HBPM antenatal a dosis intermedias y en
• Déficit de PC, PS y heterocigotas para el FVL o mutación de la protrombina: HBPM a dosis profiláctica antenatal y en el
• Déficit de AT (independientemente de la existencia o no de ETV previa): HBPM a dosis intermedias o terapéuticas antenatal y en puerperio, valorando administrar AT en el parto y

• En mujeres con trombofilia y abortos de repetición sin ETV previa: HBPM a dosis profilácticas +/- medias de compresión elásticas antenatal y en
• En mujeres con trombofilia y abortos de repetición con ETV previa: HBPM a dosis intermedias o terapéuticas en función de la trombofilia y de si la ETV previa estaba relacionada con tratamiento hormonales o embarazos previos + medias de compresión elásticas antenatal y en
• En complicaciones obstétricas vasculares (restricción del crecimiento uterino, aborto>10 semanas, preeclampsia grave y otras insuficiencias placentarias) e historia familiar de trombosis con o sin trombofilia: Valorar HBPM a dosis profiláctica antenatal y en puerperio. En el caso de preeclampsia el tratamiento de elección es AAS, pero si hay trombofilia hereditaria se recomienda añadir HBPM a dosis profiláctica.
• En mujeres sin trombofilia con más de tres abortos precoces recurrentes inexplicables o más de 35 años con más de dos abortos precoces: Valorar HBPM profiláctica

En los supuestos anteriores con pérdidas fetales estando con HBPM a dosis profiláctica puede valorarse HBPM a dosis intermedia.

• En presencia de Anticuerpos antifosfolípido: Valorar HBPM profiláctica o

• Síndrome antifosfolípido obstétrico: HBPM a dosis profilácticas o intermedias

+ AAS + medias de compresión elástica antenatal y en puerperio.

• SAF con trombosis arterial o venosa: HBPM a dosis intermedias o terapéuticas + AAS antenatal y en
• En técnicas de reproducción asistida:

• Con trombofilia conocida sin ETV previa: HBPM profiláctica +/- medias de compresión elástica desde el inicio de la estimulación ovárica y durante el
• Si factores de riesgo sin ETV previa ni trombofilia: Valorar HBPM en función de tales
• Síndrome de hiperestimulación ovárica: HBPM a dosis profilácticas +/- medias de compresión elásticas hasta 3 meses tras la fecundación in vitro con embarazo y de 4 a 12 semanas sin embarazo según otros factores de riesgo
• Si ETEV previa sin tratamiento anticoagulante a largo plazo: HBPM profilácticas o intermedias desde el inicio del tratamiento hasta el embarazo y

• En fallos repetidos de implantación en técnicas de reproducción asistida: Considerar HBPM profiláctica con dos o más fallos de implantación, con un fallo de implantación y más de 35 años o con un fallo de implantación en menores de 35 años si coexisten otros factores de

En todos los casos es fundamental que las decisiones se tomen de manera conjunta con hematólogos expertos en esta área y con el ginecólogo u obstetra, siempre consensuadas con la paciente y valorando el riesgo beneficio de nuestra actuación.

Tabla III. Dosis sugeridas de HBPM en la profilaxis durante el embarazo

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